Terveystietojen rakenteisesta kirjaamisesta ei voi koskaan puhua liikaa!
Rakenteinen tieto tarkoittaa tiedon kirjaamista ja tallentamista yhteisten, etukäteen sovittujen rakenteiden mukaisesti potilas- ja asiakastietojärjestelmissä sekä valtakunnallisissa sähköisissä tietojärjestelmäpalveluissa. Rakenteisesti kirjattua tietoa hyödynnetään mm. tilastoinnissa, tieteellisessä tutkimuksessa, kehittämis- ja innovaatiotoiminnassa ja palvelujen arvioinnissa.
Tiedon rakenteisuus tehostaa tiedon koneellista käsittelyä ja tiedonvaihtoa eri sote-alan organisaatioiden ja tietojärjestelmien välillä. Tähän kirjaamiskäytäntöön pätee sanonta “paikka kaikelle ja kaikki paikoilleen”.
Rakenteinen kirjaaminen takaa hoidon ja asiakaspalveluiden laadun
Ammattihenkilöille yhdenmukainen kirjaaminen varmistaa, että käytössä oleva asiakas- ja potilastieto on laadullisesti hyvää ja kattavaa. Potilas- ja asiakastietoa on helpompi hakea ja hyödyntää esimerkiksi toteutetun hoidon yhteenvetoihin, erilaisin lausuntoihin sekä todistuksiin.
Terveydenhuollossa rakenteisuus parantaa potilaan hoidon laatua ja varmistaa hoidon jatkuvuuden.
Sosiaalihuollossa määrämuotoinen kirjaaminen ja sosiaalipalveluiden yhdenmukainen jäsennys tukevat suunnitelmallista asiakastyötä. Laadukas potilas- ja asiakastietojen kirjaaminen on olennainen osa sote-alan työtä: se sekä helpottaa ammattilaisten arkea että luo vahvan perustan tiedolla johtamiselle.
Jotta rakenteisen kirjaamisen tärkeys osana kaikkia potilas- ja asiakaskontakteja ja -prosesseja toteutuu, on ammattilaisten motivoiminen tärkeää – tarkan kirjaamistyön tulosten pitää konkretisoitua ammattilaisen arkisessa työssä, ei ainoastaan tiedolla johtamisen kontekstissa.
On myös tärkeää varmistua siitä, että käytössä olevat potilastietojärjestelmät tukevat tarkoituksenmukaista kirjaamista. Ettei mikään sammuttaisi ammattilaisten kirjausintoa!
Ammattilaiset tarvitsevat täydennyskoulutusta kirjaamiseen
Jatkuvalle, päivittyvälle kirjaamiskoulutukselle on tarvetta. Kirjaamiseen liittyviä asioita ei opi kerralla eikä osana perustutkintoaan, sillä kirjaamiskäytännöt ja -tarpeet kehittyvät ja muuttuvat nopeasti. Kirjaamisesta ei voi koskaan puhua liikaa!
Sote-alan ammattilaisten tulisi saada tukea kirjaamisen ja järjestelmien käyttöön omalla työpaikallaan.
Terveyden- ja hyvinvoinninlaitos (THL) järjesti keväällä 2021 Keskeiset terveystiedot -koulutussarjan, jonka tarkoituksena oli käsitellä potilaan terveyden- ja sairaanhoidon kannalta keskeisten tietojen kirjaamista valtakunnallisesti sovittujen rakenteiden avulla. Tietopaketti koottiin videoiksi, jotka ovat nyt saatavilla Skholen verkkokoulutuskokoelmasta.
Skhole tarjoaa myös Hoitotyön kirjaaminen -verkkokoulutuksen, jolla opiskelija oppii laadukkaan ja oikeaoppisen kirjaamisen osana potilastyötä. Kurssilla tutustutaan kirjaamisen teoriaan ja lainsäädäntöön sekä harjoitellaan kirjaamista erilaisissa käytännön tilanteissa.
Oikeaoppinen kirjaaminen on olennainen osa potilas- ja asiakastyötä: se edesauttaa potilaan hoidon toteutumista ja sote-alan ammattilaisten oikeusturvaa. Nykypäivänä yksikään ammattilainen ei voi välttyä kirjaamiselta! Ota yhteyttä ja suunnitellaan juuri sinun työyhteisöösi ja -yksikköösi räätälöitä kirjaamisen koulutus!